Testament vital
(Model de l'Associació Dret a Morir Dignament)

DOCUMENT DE VOLUNTATS ANTICIPADES / TESTAMENT VITAL (1)

Jo:
amb DNI núm:
major d’edat, amb domicili a:
telèfon:
en plenitud de les meves facultats mentals, lliurement i després d’haver reflexionat profundament,

DECLARO:

Que si em trobo en una situació en la qual no pugui prendre decisions sobre la meva atenció mèdica, a conseqüència del meu deteriorament físic i/o mental, pel fet d'estar en un dels estats mencionats en el punt 4 d'aquest document, la meva voluntat inequívoca és la següent:

1- Limitació de l'esforç terapèutic: que no se'm perllongui la vida per mitjans artificials o per tècniques de suport vital, fluids intravenosos, fàrmacs, alimentació artificial, ni aportació de líquids, respiració assistida... i que no se m'apliqui cap tractament, ni cirurgia, tècniques de reanimació, diàlisi, antibioterapia, quimioteràpia, radioteràpia, transfusions...

2- Que se m'administrin els fàrmacs necessaris per evitar-me el possible sofriment físic i/o psíquic causats per la malaltia, per la retirada dels tractaments, o per qualsevol altre motiu, encara que aquest procediment pugui escurçar la meva vida, i que si el meu estat arriba a un punt d'especial deterioració, els fàrmacs que se m’administrin siguin els necessaris per acabar d’una manera indolora, definitiva i ràpida amb els sofriments esmentats, podent arribar a la sedació terminal.

3- Si en el moment en que em trobi en la situació motiu d'aquesta declaració, la legislació ja hagués regulat el dret a l'eutanàsia activa voluntària, és el meu desig morir de forma ràpida i indolora per aquest procediment.

4- Les situacions a les quals em refereixo són:
-Dany cerebral important i irreversible.
-Càncer en fase avançada i irreversible.
-Malaltia degenerativa en fase avançada del sistema nerviós i/o muscular, amb una important limitació de mobilitat.
-Demència severa deguda a qualsevol origen, especialment si he arribat al punt de no poder expressar-me ni alimentar-me per mi mateix/a, ni reconèixer a familiars o persones properes.
-Altres malalties o situacions de característiques similars a les mencionades.

5- Sol.licito als metges o altres professionals sanitaris que no puguin fer que es compleixin els meus desigs i voluntats, o que no hi estiguin d'acord, que derivin el meu cas a altres professionals sanitaris que els puguin complir.
A aquests professionals que els compleixin, els eximeixo de tota responsabilitat, i prego que mai se'ls censuri, ni se'ls culpi ni condemni pel fet d'haver-los complert.
No reconec a ningú cap dret ni atribució per a reclamar ni denunciar al centre hospitalari ni al personal sanitari pel fet d'executar la meva voluntat.
Finalment, en cas de dubtes en la interpretació d'aquest document vull que es tingui en compte l'opinió del/s meu/s representant/s.

Lloc:       Data:        Signatura:

TESTIMONIS:

1- Nom i cognoms:             DNI:        Signatura:
2- Nom i cognoms:             DNI:        Signatura:
3- Nom i cognoms:             DNI:        Signatura:

REPRESENTANTS:

Designo com a representants legals perquè vigilin el compliment de les voluntats
expressades en aquest document i prenguin les decisions necessàries per a tal fi a:
1- Nom i cognoms:            Domicili:            Telèfon:            DNI:            Signatura:
2- Nom i cognoms:            Domicili:            Telèfon:            DNI:            Signatura:
 

(1 ) Llei bàsica 41/2002 de l'Estat Espanyol i Llei 21/2000 del Parlament de Catalunya.