Nom
Cognoms
Data naixement
Nacionalitat
Sexe	Masculí Femení
Codi Fide	Elo Fide
Codi Feda	Elo Feda
Codi Català	Elo Català
Títol
Club
Telèfon
e-mail

Per confirmar l'inscripció s'ha de fer l'ingrés al següent número de compte:

Denominació de l’entitat bancària Caixa Catalunya

Codi banc  2013

Núm. oficina  0276

D.C.  76

Núm. compte  0200763049

Observacions: