ics_ico4.gif ics_ico7.gif

ics_ic14.gif Sol.licitud de la TSI

 data d'actualització: 23/1/2001
Formulari de sol.licitud de la TSI
Aquest formulari serveix per a demanar la TSI (Targeta sanitària individual).
Si us plau, escriviu les vostres dades i assegureu-vos de que estan bé.
Dades administratives
Nom i cognoms:

DNI: Data de naixement: Sexe (H=home D=dona):

Dades de l'adreça

Adreça:

Població: Codi postal: Telèfon:

Dades d'afiliació

N. Afiliació a la S.S.: Tipus (T=titular B=Beneficiari):

Si és beneficiari, nom del titular:

Actiu o Pensionista (AC/PN): Règim de la S.S. (Autònom, General, Agrari...):

Dades del metge

Centre de referència: Nom del metge:

Adreça de correu electrònic

Adreça mail:

Pàgina mantinguda per la Unitat de Sistemes d'Informació
© Unitat de Sistemes d'Informació de la DAP Terres de l'Ebre
ics_ic30.jpg
Adreça a Internet: http://www.fut.es/~baucells
Pàgina principal ics_ic25.gif Tornar al principi