IMPRIMIU AQUEST FORMULARI, OMPLIU TOTES LES DADES
I TRAMETEU-LO PER CORREU A:
JIS (Joves per la Igualtat i la Solidaritat ), Ronda la Torrassa,
105 3 é,
08903 l'Hospitalet. (Només per a residents a Catalunya)
DOMICILIACIÓ BANCÀRIA
Cognoms ........................................................... Nom
................................... Adreça ..........................................................................................................
Població....................................... CP ................
Telf .................................... DNI................................................................................................................
Us prego que cobreu la meva cuota de: .......................................................
Banc o Caixa:..................................................................
Codi Entitat _ _ _ _ Sucursal.......................................................................
Codi Sucursal _ _ _ _ Adreça...........................................................................................................
Compte/llibreta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dígits de
control _ _
Senyors: Us preguem que feu efectiu, fins a nova ordre, i
amb càrrec al meu compte corrent o llibreta de estalvis els rebuts
que el JIS (Joves per la Igualtat i la Solidaritat ) presenti
al meu nom.
Atentament:
(signatura)
